2026年是“十五五”规划的开局之年。政府工作报告指出，今年要“加快发展商业健康保险”。近年来，国家层面持续出台重磅政策推动商业健康险高质量发展，为其融入多层次医疗保障体系明确方向、夯实支撑。2020年3月，国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，将商业健康险定位为多层次医疗保障体系的重要组成部分，明确鼓励长期健康保险与健康管理服务深度融合发展；《“健康中国2030”规划纲要》亦将积极发展商业健康保险纳入国家健康发展战略布局，强化其保障功能。2025年9月，国家金融监督管理总局出台《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》，系统规划商业健康保险险种体系，明确未来发展目标与实施路径，为行业发展划定清晰蓝图。
从概念界定来看，健康保险与医疗保险并非同一范畴，医疗保险一般被界定为健康保险的核心子类。除医疗保险外，商业健康保险还涵盖长期护理保险、疾病保险等险种类型。鉴于本文核心探讨商业保险对个人医疗费用的保障作用，讨论将聚焦于医疗保险领域。
我国基本医保已实现全民参保全覆盖，筑牢了群众医疗保障的基础防线，但保障水平仍存在提升空间。从住院费用报销来看，城镇职工医保实际报销比例约60%—70%，城乡居民医保约45%—55%，政策范围内保障与群众实际医疗需求仍有差距。对于发生高额医疗费用的患者及家庭而言，基本医保报销后仍面临较重的自付负担，低收入群体更是存在因病致贫、因病返贫的潜在风险。同时，医疗创新是国家重点鼓励的发展领域，而基本医保受“保基本”定位和基金可持续运行的约束，对创新药械的保障力度相对有限。商业健康险能够有效弥补这一保障缺口，通过拓宽药品保障范围、提升创新药品的可及性，既减轻群众医疗费用负担，也为医疗创新产业发展提供市场化支撑。
商业医疗保险依据保障层次、保障范围的不同，可划分为基础普惠型、中高端型、专项保障型等类别。其中，基础普惠型医疗保险即惠民保，由政府指导推进，以地市为单位定制化开发产品，目前全国参保人次已达约1.9亿；中高端医疗保险含百万医疗险等产品，与癌症、罕见病等专项保障型险种共同构成非普惠类商业医疗险主体，合计参保人次约5亿。从保费规模来看，2025年商业医疗保险保费收入约4500亿元，惠民保与百万医疗险为核心贡献品类。此外，城乡居民大病保险虽由政府主导推行，但依托商业保险公司专业经办，亦纳入商业医疗保险范畴统筹考量。
当前，补充医疗保险的核心主体为惠民保与中高端医疗险，二者在发展过程中均面临差异化挑战，以下重点阐述惠民保面临的突出问题。惠民保自2020年正式进入市场以来，参保规模实现逐年递增，首年参保人次即突破4000万，初期呈现爆发式增长态势；但自2023年起，参保增速显著放缓，进入发展瓶颈期，预计2025年参保人次同比增速仅维持在5%左右。
首先，惠民保参保规模的提升受限，核心症结在于产品定位模糊，未能形成与基本医保的精准互补。基本医保的保障局限性主要集中在两个维度：一是医保目录内的个人自付部分，涵盖住院起付线、政策范围内自付比例对应的费用，以及超出年度报销上限的合规费用；二是医保目录外的个人自费部分，尤以创新药、特药等高价医疗费用为典型。当前惠民保的保障范围虽同时覆盖上述两类自费支出，但受限于普惠性定位，保费水平普遍较低（各城市略有差异，大致维持在100-200元/年），导致对两类自费费用的二次保障力度均显不足。一方面，针对医保目录内的个人自付部分，惠民保设置的免赔额偏高、赔付比例偏低，实际报销额度有限；另一方面，针对医保目录外的创新药品，其纳入范围较窄、品类有限，难以满足重疾患者的核心需求。更为关键的是，两类保障需求对应的目标人群存在明显差异，而惠民保未能实现精准适配，且单一维度的保障力度均未达到公众预期，导致群众对惠民保的保障获得感不强，进而制约了参保意愿的持续提升，成为其突破发展瓶颈的核心阻碍。
其次，惠民保的投保人群定位与产品目标定位均存在模糊性，未能实现保障资源的精准匹配。我国基本医保分为职工医保与城乡居民医保两大体系，其中城乡居民医保因筹资水平偏低，保障力度相对有限，本是商业补充保险最应聚焦的保障群体；但该群体主要由农村居民、城镇非正规就业群体构成，整体收入水平偏低，主动参与补充医疗保险的意愿普遍较弱。反观当前惠民保的参保结构，职工医保参保人占比更高，真正亟需保障的城乡居民医保参保人覆盖率偏低，与产品普惠性的初衷存在偏差。在产品发展目标层面，惠民保的核心导向同样未明确：其究竟是以中低收入群体为核心服务对象，通过二次报销切实降低该群体的医疗自付成本、筑牢民生保障底线；还是以吸引中高收入群体参保为重要方向，通过扩大创新药品保障范围撬动市场需求，进而为医疗创新产业发展提供市场化支撑。目前惠民保在两大发展目标间缺乏清晰定位，统筹兼顾的尝试反而导致保障重心失焦，既难以充分满足中低收入群体的基础保障需求，也未能有效发挥对医疗创新产业的支撑作用。
与此同时，我国中高端医疗险的发展同样存在明显短板。这一现状虽存在客观背景——基本医保已形成基础保障体系，在一定程度上对中高端医疗险形成市场挤出效应，但核心症结仍在于保险行业自身的专业化发展不足。其中最突出的问题是，医疗保险领域尚未形成专业化的经营主体，目前市场上并无专业健康险或医疗险公司，相关产品均由综合性保险公司开发推出，健康险业务仅为其财险、寿险等全品类业务中的一小部分，产品设计逻辑、销售渠道布局多照搬借鉴其他险种，未能形成适配自身特性的发展模式。而健康险本身属于专业化程度极高的险种，从产品精算、条款设计，到风险管控、理赔服务、全流程经营管理，其核心逻辑与财险、寿险等险种均存在显著差异，对医疗行业资源整合、健康管理服务衔接的要求也远高于其他险种。在当前政策环境下，行业内既缺乏深耕健康险领域、能开发创新产品的专业团队，政府层面也尚未出台针对性的激励政策，未能引导保险业培育专业化经营主体或专属团队，难以推动中高端医疗险向精细化、特色化方向发展，制约了行业整体发展潜力的释放。
针对惠民保的发展瓶颈，核心政策建议是要厘清二次保障的重点服务人群与核心产品目标，以此为导向优化调整产品设计逻辑，实现保障定位与产品形态的精准匹配。若将中低收入群体作为惠民保的核心服务对象，需通过强化政府筹资支持的方式筑牢保障底线。当前受经济下行压力影响，居民医保保费征缴已面临不小压力，在此背景下，让本就缴费能力有限的居民医保参保人群额外付费参保惠民保，实操难度极大。对此，可探索通过设立政府专项资金的方式，为居民医保参保群体提供普惠性的补充医疗保障，无需个人额外缴费，切实降低中低收入群体的医疗自付负担。
反之，若惠民保的核心发展目标是通过扩大创新药品保障范围、提升创新药可及性，助力医疗产业创新发展，则可将职工医保参保人群作为主要参保对象。这类群体缴费能力相对较强，对创新药保障的需求也更为迫切，为进一步扩大参保规模，可通过出台针对性政策倾斜，鼓励企业以团体投保的形式为职工统一参保，快速做大保障覆盖面。
与之对应，产品设计也需与核心目标精准契合：若以减轻个人医疗费用负担为核心，产品设计的重点应放在提高医保目录内自付费用的二次报销比例、合理降低免赔额上，让参保群众的保障获得感更直观；若以支持医疗创新、推广创新药品为核心，则需在产品条款中重点扩充创新药、特药的保障品类，同时提高此类药品的报销比例，通过市场化的保障需求撬动创新药的临床使用与产业发展。
针对中高端医疗险的发展短板，核心政策建议在于推动行业专业化建设，鼓励产品创新升级，以此激活市场发展活力。从长远发展来看，应加大政策引导力度，鼓励设立专业健康险/医疗险公司，推动专业经营主体与医疗机构建立更深度、更紧密的合作与协同监管机制，实现医疗服务与保险保障的高效融合，精准匹配中高端医疗保障需求。同时，要强化专业人才支撑体系建设，一方面鼓励高校结合行业需求开设健康险相关专业方向、完善课程体系，系统化培养专业人才；另一方面引导市场主体加强从业人员职业培训与能力提升，培育一批兼具保险专业知识与医疗行业认知的复合型人才，为中高端医疗险的产品创新、精细化运营提供坚实的人才保障。
作者：石菊
beat365中文官方网站长聘副教授，beat365中文官方网站全球健康研究院双聘副教授。她的专业是健康经济学，长期致力于我国医疗卫生体制改革研究。她的研究关注医疗保险制度的制定与评估，包括医保支付制度的设计与政策评估、医疗保险报销制度的设计与对患者行为的影响，以及药品政策对医疗行为的影响。石菊博士本科毕业于清华大学，博士毕业于美国波士顿大学。加入beat365中文官方网站之前，曾在美国哈佛大学担任博士后研究员。她的多篇研究论文发表于国际国内顶级期刊，并承担了多项国家级和省部级课题研究。她同时担任北京外国经济学说研究会副秘书长、北京市食品安全地方标准审评委员会顾问。
供稿：科研与博士后办公室
美编：初夏
责编：度量、雨禾、雨田
