2026年正值“十四五”规划收官与“十五五”宏图谋划的战略交汇期。十四届全国人大四次会议的《政府工作报告》明确提出“稳步推动基本医疗保险省级统筹”，并强调“坚持投资于物和投资于人紧密结合”。在这一宏观语境下，基本医疗保险作为国民收入再分配与社会风险共担的核心制度安排，其功能定位正发生深刻演变。长期以来，我国医保体系建设主要致力于追求广覆盖与基本保障，呈现增量扩张的特征。然而，随着制度框架的全面确立，扩张红利的边际递减效应逐渐显现。当前，医保的政策重心应从单纯追求参保率与基金规模转向提升微观保障效能与个体的福利深度，通过制度设计的精细化重构来切实服务于人的全面发展。
一、时代逻辑的转向：医保从普惠扩面迈向保障深度
在基本医保实现全民覆盖的既有条件下，我国医保体系正面临人口结构转型与宏观经济周期的双重约束。人口老龄化加速不仅带来了医疗服务需求的攀升，也改变了疾病谱系的分布特征；同时，医疗技术的进步导致医疗成本呈现出刚性增长的趋势。在地方财政收支进入“紧平衡”常态的背景下，传统依赖财政补贴与征缴扩面的粗放式运行逻辑可能已难以为继，医保治理或许应从存量优化与结构调整中寻求效率。
管理重心需从扩面征缴转向基于基金预算约束的存量提质。在当前的宏观经济环境下，单纯依靠财政扩张或提高缴费基数来提升保障水平的空间日趋收窄。在既定的预算约束下，资金规模的边际扩张所能带来的社会总福利增量呈现递减趋势。因此，现阶段的核心挑战在于：如何在不增加微观企业与个人当期财务负担的前提下，通过重塑风险分担机制与支付定价规则，实现医保基金配置效率的最大化。这要求医保管理从宏观的收支平衡账本，深入到医疗服务供需双方的微观博弈决策之中。
在理论层面确立医保作为人力资本投资的内生工具属性。传统社会保障理论往往将医保视作被动的财务补偿与社会兜底支出。然而，从健康经济学的视角来看，健康是构成个体人力资本的最基础要素。优化的医保方案能够通过大数法则，有效降低个体在面临外生疾病冲击时的财务不确定性。这种确定性的增加，能够直接弱化家庭部门因规避未来健康风险而产生的防御性储蓄动机。保障深度的实质性提升，不仅有助于平滑个体的跨期消费、释放当期的消费潜能，还能优化劳动力的生命周期配置，并实现医保基金从单纯的社会福利支出向具有正向乘数效应的生产性投资的属性跃迁。
福利深度的拓展高度依赖制度参数的精细化微观调节。真正的保障深度并非简单粗暴地提高名义报销比例。缺乏约束的比例叠加极易诱发医疗服务供需双方的道德风险，导致医疗费用的不合理膨胀。科学的保障深度要求，医保支付的力度必须与不同疾病的风险特征、治疗的边际健康产出以及患者的需求弹性精准对齐。这要求政策制定者通过精算与参数调节，利用价格机制引导医疗资源从低效的过度医疗环节，向预防性干预、慢病管理等具有高正向外部性的领域流动，最终在微观层面实现对参保人全生命周期健康投资的有效激励。
二、统筹层次提升与激励兼容：报销参数的结构优化
报告提出“稳步推动基本医疗保险省级统筹”，这不仅是基金统筹层级的提升，更是医保治理模式向区域协同转移的制度演进。然而，统筹层次的提高绝非医疗资金池的简单机械合并，必须防范政策执行中“一刀切”的绝对均等化倾向。从健康经济学视角看，起付线、封顶线与共付比例构成了医保支付的微观定价规则，直接内生地决定了医患双方在医疗服务市场中的博弈策略与行为选择。因此，在省级统筹框架下，通过精细化的参数设计来实现激励兼容，是优化医疗资源配置效率、缓解利益冲突的核心议题。
防范统筹过程中的参数绝对同质化倾向。省级统筹的初衷在于依据大数法则增强基金的风险抵御能力并提升横向公平性。但在推进过程中，若在全省范围内生硬统一报销比例与起付标准，将忽视不同地市间在医疗资源禀赋、人口健康特征以及居民可支配收入上的客观异质性。缺乏弹性的报销设计不仅难以达成预期的福利目标，反而可能诱发医疗资源的二次错配。例如，若将欠发达地区的报销门槛与医疗资源集中的省会城市绝对对齐，实际上会抬高基层群众的就医门槛，削弱其真实的保障效能。因此，科学的省级统筹应建立在保留参数弹性的基础之上，以适应精细化治理的现实需求。
强化报销参数对微观就医行为的引导机制。医保报销设计不应仅被视为事后的财务补偿协议，更是引导参保人就医流向的经济杠杆。起付线设定的经济学直觉在于设定风险分担的起点，通过剔除小额、高频的低风险医疗支出，将有限的资源集中于尾部的大病风险；而差异化报销比例则是调节不同层级医疗服务需求弹性的关键变量。通过对不同级别医疗机构、不同疾病谱系实施非对称的共付机制，可以有效发挥价格信号的作用。这种机制设计助推分级诊疗体系运转，缓解大型医院的压力并提高基层利用率。存量优化背景下，其核心逻辑在于：通过微观参数的科学调节，使参保人在追求自身效用最大化的同时，其医疗服务利用行为与系统整体的效率目标趋于一致。
以福利效能作为制度评估准则。在探讨报销制度优化时，政策视野应弱化对名义上参数公平的纠结，转向对实际保障效能的测度。评价医保报销制度优劣的核心指标应是能否以最小的基金支出，换取最大化的健康产出与风险对冲能力。这要求报销设计向具有较强外部性的预防性医疗、慢病管理等高价值环节倾斜。这种以效能为导向的治理逻辑，要求我们将研究视角从宏观的基金收支账本，深入到微观个体的行为方程之中。准确理解参保人对不同报销方案的反应模式，是省级统筹下实现整体福利最大化的实证基础。
三、服务于人的全面发展：基于人力资本投资的医保功能拓展
报告将人的全面发展作为2026年政府工作任务之一，强调完善生育保险制度与实施健康优先发展战略。从人力资本理论视角出发，医保超越了事后补偿的范畴，是对公民健康资本的跨期投资。通过优化微观报销机制，医保能够有效缓解家庭生育及全生命周期支出的预算约束，为人口高质量发展提供坚实的支撑。
通过精准的参数倾斜对冲生育行为的预期医疗风险。建设生育友好型社会必须直面家庭生育决策中的微观约束。现有文献表明，家庭生育意愿不仅受制于即期成本，更深受对未来不确定性医疗支出预期的影响。在存量优化的逻辑下，报销制度可通过定向的参数倾斜，精准降低生育相关的医疗财务风险。例如，通过优化围产期保健、住院分娩及产后康复的报销比例，乃至探索在特定环节实现个人“零自付”，或针对初婚初育家庭设置阶梯式起付标准，能够实质性地降低家庭的防御性储蓄动机。这种诉诸行为引导的保障设计，能在不大幅扩张基金总额的前提下，释放出更为显著的生育支持效能。
将医保制度重塑为健康资本投资的激励纽带。医保对投资于人的贡献，根本上取决于其对个体前瞻性健康维护的引导作用。通过科学设定不同类型医疗服务的起付线与共付比例，报销体系应鼓励参保人增加对基层首诊与预防性服务的利用。当制度安排能够有效降低慢性病管理、早期筛查等高价值医疗环节的个人负担时，个人的健康资本将得到长效保护，进而有效延长劳动生命周期并提升效率。这种保障关口前移的策略，实质是将医保基金转化为对劳动力韧性的投资。优化的医保报销方案，正是落实“坚持投资于物和投资于人紧密结合”导向的直接且高效的公共政策工具。
发挥医保风险对冲的宏观经济溢出效应。医保福利效能提升的溢出效应还体现在对社会整体消费结构的优化上。精细化、可预期的报销设计能够显著稳定个体预期，通过减少防御性储蓄，引导家庭资金流向教育、文化等发展型消费。这种从保生存向促发展的结构性转变，高度契合“十五五”规划中关于扎实推进全体人民共同富裕的战略愿景。在医疗报销环节提供更深度的风险庇护，本质上是在为全社会成员追求全面发展提供制度保障。
四、结语：迈向以效能为导向的医保精细化治理
面对“十四五”与“十五五”交汇期的宏观经济环境与人口结构特征，基本医疗保障体系正经历从规模扩张向深度治理的结构性转型。在稳步推进基本医保省级统筹的进程中，医保改革的重心应切实回归到微观制度逻辑的严谨测算与精细化重构。
存量优化治理的内涵在于，打破单纯依赖资金投入的粗放发展路径，转向在既定资源框架内通过科学的报销制度设计实现效能提升。这要求政策制定者和研究者将视线从宏观收支平衡，进一步下沉至微观的参数激励。起付线、封顶线与报销比例等参数必须被视作连接政策目标与个体行为的核心纽带。唯有通过实现报销制度的精准引导，医保基金才能在保障稳健运行的同时，实质性地拓展参保人的福利深度，落实提质增效的要求。
此外，全社会需进一步凝聚将医保视为人力资本投资的战略共识。通过优化报销机制以分担生育风险、维护劳动者健康资本，是支撑人口高质量发展与中国式现代化的重要保障。当制度优化有效平抑了家庭的风险预期和防御性储蓄时，医保制度的效用便超越了医疗领域本身，转化为促进社会消费与内生增长的动力。这种从社会支出向战略投资的认知深化，理应成为未来医保政策制定与学术研究的基础。
综上所述，“十五五”医保治理亟待强化基于科学设计与行为引导的制度建设。通过持续优化医保报销规则，深化对微观个体全面发展的服务，我们不仅能够构筑起更具弹性的医疗保障体系，更能为实现共同富裕提供坚实的制度守护。这既是社会保障研究者的学术使命，也是提升民生福祉的必然选择。
作者：庄晨
beat365中文官方网站资源与环境经济学系助理教授、博士生导师，beat365中文官方网站中国信用研究中心副主任。主要研究领域为产业经济学、人口劳动与健康经济学。研究成果以第一或通讯作者身份在《经济学（季刊）》、《经济科学》、《经济学报》、Health Economics、The World Economy、Journal of International Money and Finance、Journal of Comparative Economics、Nature Communications等国内外权威学术期刊发表（及录用待刊）。
供稿：科研与博士后办公室
美编：初夏
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